Intervention chez les enfants TDAH et autres troubles de comportement

Inspiré de: Intervenir auprès des enfants de 3 à 12 ans atteints de TDAH. Par Marie-Claude Guay, psychologue.

Intervention auprès de jeunes enfants:

Programme d’activités de lecture interactive pour les enfants avec TDA et retard de langage:

– 3 à 4 fois par semaine, 20 minutes à chaque fois, avec l’aide des parents, pendant 14 semaines. – Exercice : avec l’aide d’images ou d’un livre illustré avec le moins d’écrit possible, parents et enfants font une histoire à partir des illustrations…. L’enfant doit nommer les images, l’adulte répète et fait répéter, il encourage, il pose des questions à l’enfant, l’amène à ajouter de l’information et à élaborer, l’adulte aide l’enfant à faire des liens avec sa propre vie. L’enfant doit respecter le tour de parole : avec l’adulte et avec d’autres enfants si l’exercice se fait en groupe ou avec la fratrie. L’exercice peut être progressif, passant de 10 à 20 minutes par période. Graduellement on suscite l’emploi de verbes d’action, on développe les qualificatifs, on augmente la longueur des phrases, on apprend à utiliser les pronoms personnels, le je, on utilise des adjectifs possessifs, le mon, ma, ta, ton, notre, …, on accorde les verbes, on développe la capacité de répondre à des questions, on développe les connaissances générales : nommer les animaux, les aliments, les parties du corps, les couleurs, les formes, les dimensions, les quantités, les catégories, on reconnaît les émotions en faisant le lien avec le vécu de l’enfant, on identifie et on nomme les sentiments, on tente de trouver des solutions aux problèmes et aux conflits, on développe l’orientation spaciale, on développe l’orientation temporelle et on montre aux enfants les contraires et les similitudes.

Techniques de gestion des comportements
But: augmenter les comportements pro-sociaux et orientés vers la tâche et de diminuer l’agitation et les comportements d’opposition.

Durant la période de lecture interactive ou durant un autre exercice :
– Utilisation de la montre magique cad utiliser des jetons distribués à intervalles réguliers (de 1 à 3 minutes, jusqu’à 10 minutes) quand l’enfant a été attentif.
– Utiliser des renforcements sociaux (bravo)
– Stimulus discriminatif pour diminuer les comportements d’opposition :
– Demander d’accomplir une action simple (comme de s’asseoir) suivi du stimulus discriminatif 1-2-3 par exemple.
– Si l’enfant ne s’assoit pas, il faut s’approcher et l’asseoir…. Donc, aucune négociation possible, l’enfant sait que de toute façon il va s’asseoir. Donc arrêter le comportement dérangeant dans 100% des cas, sans ajouter de punition.

– Technique de rééducation : la respiration de la tortue l’enfant mime la tortue, les bras au-dessus de la tête, en prenant de bonnes respirations.

– Punition négative : le retrait l’enfant est retiré assis sur une chaise jusqu’à ce qu’il se calme, on conte une année par âge de l’enfant.

– Technique de résolution de problèmes : par pictogramme. Il faut illustrer à l’aide d’images découpées et collées ou dessinées sur un tableau les différentes séquences d’une situation conflictuelle et sa résolution… On amène ainsi l’enfant à prendre conscience de ce qui se passe, à pouvoir exprimer ses émotions, à écouter l’autre et à apprendre comment résoudre un problème.

Techniques pour diminuer les déficits cognitifs et améliorer le langage :
– Dessin: recherches visuelles (comme ou est passé Charlie?)
– Exécution de consignes : on se lève, on saute, etc
– Développer le langage expressif : décrire quelque chose, exprimer ses émotions, etc.
– Faire des histoires en images, des jeux comme le domino, etc.
– Faire des casse-tête

Intervenir auprès des enfants ayant un trouble de comportement ou un TDAH avec trouble oppositionnel défiant pour enfants d’âge scolaire:

Programme Multi-Propulsions à la CTA :
– Stratégie de soutien parental
– Améliorer les habiletés parentales
– Mieux gérer le quotidien et les devoirs
– Mieux appliquer les directives et les règles
– Donner de l’attention positive
– Faire des contrats de comportements positifs
– Diminuer l’apparition des comportements négatifs – mieux gérer l’anxiété
– Apprendre à gérer les crises

Comment mieux comprendre l’enfant :
– Faire une liste des comportements les plus problématiques de l’enfant
– Prioriser les comportements problématiques : du pire au moins pire
– Choisir un comportement à cibler à la fois, en utilisant cette liste
– Faire une liste de toutes les forces et des qualités de l’enfant
– Établir une priorisation à partir de la plus importante ou de la plus évidente force de l’enfant et lui en parler
– Améliorer la qualité de la relation parent-enfant
– Diminuer le stress parental

– Aide aux enfants :
– Améliorer les habiletés sociales
– Améliorer l’estime de soi
– Améliorer l’auto-contrôle

– Utiliser l’humour et les métaphores pour dédramatiser les situations.

– Pour aider l’organisation et la planification des routines :
– Afficher sur un tableau illustré et coloré l’horaire des routines
– Utiliser les listes de vérification ou le jeune coche les tâches terminées
– Encourager l’utilisation d’agendas personnels ou de calendriers selon l’âge de l’enfant
– Présenter régulièrement des échéanciers à court terme
– Utiliser un chronomètre pour fournir des repères dans la gestion du temps (en découpant chaque activité).
– Utiliser un tableau d’émulation qui part des intérêts du jeune et qui doit être stimulant pour lui : cibler un ou deux comportements précis à la fois ou des jetons récompensent l’apparition des comportements que l’on veut renforcer.

Pour aider la réalisation des devoirs :
– Comment l’aider à se concentrer
– Éviter de diviser l’attention de l’enfant
– Éviter d’interrompre un effort mental
– Prévoir les périodes qui demandent plus d’effort mental quand le jeune est calme et détendu

Comment diminuer l’agitation :
– En faisant régulièrement bouger l’enfant
– En tolérant des périodes d’activité physique
– En délimitant l’espace de travail avec le moins de stimulation extérieure possible
– En permettant à l’enfant d’utiliser une balle de stress au besoin
– En renforçant le jeune quand il est calme et silencieux

Comment diminuer la distraction :
– En s’assurant que l’enfant a compris ce qu’on attend de lui
– En libérant le bureau de ce qui n’est pas essentiel, limiter le matériel
– Limiter le bruit
– Alterner les périodes de travail selon la motivation… par exemple, alterner d’une tâche à l’autre
– Vérifier régulièrement les travaux

Comment faire une demande efficace :
– Être certain qu’on est écouté jusqu’au bout
– S’assurer que l’enfant prête attention
– Éliminer les distractions avant de parler

Faire des demandes brèves, concrêtes, affirmatives, directes et sur un ton neutre :
– Donner une directive à la fois
– Demander à l’enfant de répéter la demande
– Donner un avertissement au besoin
– Faire des descriptions de la tâche et des rappels

Comment obtenir une attention positive :

– Être conscient d’aller chercher l’attention verbale et non verbale
– Établir un contact visuel
– Se placer près de l’enfant
– Sourire, donner des signes positifs non verbaux
– Faire des commentaires positifs
– Commenter le comportement et non l’enfant
– Démontrer de l’affection
– Donner de l’attention immédiatement après que l’enfant ait démontré un comportement positif
– Tenter d’avoir un temps de qualité avec l’enfant

– Comment utiliser adéquatement les conséquences négatives axées la plupart du temps sur le retrait de privilèges
– Elles doivent être proportionnées de justes, immédiates, en rapport avec le comportement à modifier, faciles à appliquer et de durée raisonnable, infligées de façon positive
– Pas trop fréquentes
– Données sur un ton neutre et en privé

Comment utiliser l’ignorance intentionnelle :
– Repérer d’avance le comportement incorrect qu’on devrait ignorer
– Ignorer activement les comportements non désirés
– Arrêter d’ignorer dès que l’enfant se comporte correctement et le féliciter.

Comment gérer la crise :
– Reconnaître les signes précurseurs de crise
– Dès que l’enfant commence une crise, l’inviter à gérer son stress en prenant la technique de respiration profonde
– Parler de la crise avec l’enfant après que celle-ci soit passée

Comment formuler des critiques constructives :
– Laisser l’enfant porter son jugement
– Ne pas le confronter, le laisser digérer ses frustrations
– Viser un seul comportement à la fois
– Rester calme
– Éviter les longs discours
– Donner un feedback sur le comportement seulement
– Évaluer ses performances en fonction d’attentes réalistes
– Le féliciter de ses efforts

Comment favoriser l’estime de soi :
– Renforcer les comportements adéquats
– le valoriser dans les tâches plaisantes pour lui
– Évaluer le fonctionnement de l’enfant plusieurs fois dans la journée plutôt que de faire un seul bilan
– Augmenter les situations de succès en limitant entre autre les objectifs à atteindre et en ayant des attentes réalistes
– Donner des responsabilités à l’enfant
– Impliquer l’enfant en lui demandant des suggestions sur la façon d’intervenir auprès de lui

– Faire un inventaire des habiletés sociales ou l’enfant présente des lacunes et en choisir une ou deux à travailler durant la semaine

Comment augmenter les habiletés sociales :
– Décrire les comportements adéquats et expliquer pourquoi ils devraient être faits par l’enfant
– Décrire les comportements appropriés attendus
– Modeler les comportements désirés en donnant des exemples dans le quotidien
– Faire des jeux de rôles pour les pratiquer
– Donner des feedback à l’enfant, en utilisant même une caméra si c’est possible
– Faire pratiquer à l’enfant les habiletés acquises quand la situation se présente

– Parler avec le jeune des façons possibles d’interagir avec les autres
– Observer l’enfant à en observer d’autres
– Mettre en évidence les règles sociales et les conséquences associées à leur refus
– Après un conflit faire un retour avec l’enfant
– Mettre l’accent sur les comportements positifs alternatifs
– Lui apprendre à attendre son tour
– Utiliser un pictogramme (une image) qui représente la règle
– Ignorer l’enfant qui ne suit pas la règle
– Donner de l’attention positive dès que le comportement est adéquat

Comment aider l’enfant à s’améliorer :
– Travail psychothérapeutique en groupe ou individuel
– Réaliser des lectures dirigées selon la méthode précédente

– Faire des jeux de rôle notamment pour améliorer les habiletés sociales : comment se faire des amis, comment se joindre aux autres, comment offrir et recevoir de l’aide, comment s’excuser, comment remercier et complimenter
– Comment gérer le stress avec les respirations contrôlées
– Comment relaxer – comment chasser les distractions
– Utiliser des exercices de mémorisations de consignes avec l’évocation mentale visuelle :
• Demander d’imaginer dans leur tête des consignes à mesure qu’on leur donne… ils peuvent se voir en train de les exécuter,
• Lire la consigne en laissant le temps d’évocation entre chacune
• Demander à l’enfant de visualiser les consignes dans l’ordre donné
• Demander à l’enfant de les verbaliser ou de les exécuter
• Discuter sur les difficultés rencontrées dans cet exercice

Pour aider la résolution de problèmes :
• Lui dire de s’arrêter et de réfléchir avant de s’exécuter
• Apprendre à établir des routines et à acquérir des méthodes de travail
• Encourager le développement de discours intérieur
• Faire des mises en situation
• Agrémenter les apprentissages par des jeux éducatifs

Encourager l’augmentation de l’estime de soi par la réussite d’activités présentant un défi réaliste pour le jeune.

Francine Guimond,
Psychologue

Évaluation pour trouble de déficit d’attention

Il y a actuellement beaucoup de médicaments prescrits aux enfants pour des troubles de déficit de l’attention.

Or, un enfant qui a des difficultés de concentration n’a pas nécessairement un Trouble de déficit de l’attention.

En effet, plusieurs tests peuvent mesurer l’intensité du manque d’attention ou des troubles de comportement associés mais ils ne disent rien de l’origine du problème.

En fait, outre le TDA avec ou sans hyperactivité d’origine neurologique, beaucoup d’autres facteurs peuvent engendrer de l’inattention. Ainsi, cela peut provenir d’un trouble d’anxiété, de dépression, de difficultés d’adaptation (incluant celles que l’on rencontre dans les cas de sur douance), du développement d’un trouble de personnalité ou d’un trouble psychotique ou d’un environnement perturbant ou perçu comme tel.

C’est pourquoi, à mon sens, avant de traiter par la psychothérapie ou le coaching parental, il est essentiel de compléter l’évaluation d’un trouble de l’attention, par un ensemble de tests de mesure affective évaluant les aspects émotionnels, la personnalité de l’individu et parfois aussi ses capacités intellectuelles.

Nous pouvons alors faire un diagnostic différentiel qui évite un travail inutile ou même nocif. D’une part, nous voulons éviter de recommander l’administration d’une médication inutile et, d’autre part, si nous insistions pour exiger une performance ou une modification de comportement que l’enfant ne peut réussir, nous pouvons non seulement augmenter son anxiété, sa révolte ou son opposition, mais nous risquons aussi de compromettre gravement le développement du jeune et la relation parent-enfant.

Francine Guimond,
Psychologue

TDAH, sur-médication et diagnostic imprécis

Il semble que les jeunes québécois, enfants et adolescents, reçoivent de plus en plus d’antidépresseurs, d’anxiolitiques et de dérivés du ritalin (lorsqu’on décèle un déficit de l’attention).

Mais, cela est-il toujours justifié?

Tout d’abord, quand on soupçonne l’existence d’un déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité, souvent suite à des troubles de comportement à l’école ou dès la garderie, on demande aux parents et aux enseignants de remplir une anamnèse (histoire et développement de l’enfant depuis sa naissance), un test du Conners et un Snap IV. Ensuite, on fait passer d’autres tests à l’enfant comme le Stroop, le Tea Ch et un test d’évaluation intellectuelle (ou seulement certains sous-tests de celui-ci). Le psychologue observe aussi l’enfant, il peut le faire dessiner ou le placer en situation de jeu.

En fait, nous vérifions alors si l’enfant présente les symptômes tels que décrits dans le DSM (manuel diagnostic en santé mentale).

Ainsi, pour que nous croyons à un trouble de l’attention, au moins six de ces symptômes, sur l’inattention, l’hyperactivité ou l’impulsivité doivent s’être produits avant l’âge de sept ans et avoir persisté sur une durée minimale de six mois et à un degré qui correspond au développement de l’enfant :

En ce qui concerne l’inattention:
a. l’enfant souvent ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d’étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités
b. a souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux
c. semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement
d. souvent ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (sans égard au comportement d’opposition ni l’incapacité de comprendre les consignes)
e. a souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités
f. souvent évite, a en aversion ou fait à contrecoeur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison)
g. perd souvent les objets nécessaires à son travail ou ses activités (par exemple: jouets, cahiers de devoirs, crayons, livres ou outils)
h. souvent se laisse facilement distraire par des stimuli externes
i. a des oublis fréquents dans la vie quotidienne :

L’hyperactivité:
L’enfant
a. remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège
b. se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où il doit rester assis
c. souvent court ou grimpe partout, dans des situations peu adéquates (chez les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif d’impatience motrice)
d. a souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir
e. et souvent “sur la brèche” ou agit souvent comme s’il était “monté sur ressorts”
f. parle souvent trop

L’impulsivité:
g. laisse souvent échapper la réponse à une question non-complète
h. a souvent du mal à attendre son tour
i. interrompt souvent les autres ou impose sa présence (par exemple: fait irruption dans les conversations ou dans les jeux)

Il est aussi essentiel de vérifier s’il y a présence de d’autres troubles souvent associés comme le trouble d’opposition.

Les caractéristiques des Troubles oppositionnels avec provocation sont :

A– Un mode d’être de comportement négatif, hostile et confrontant qui dure au moins depuis six mois, avec au moins quatre (4) des signes suivants:
L’enfant:
1- se met souvent en colère subitement
2- conteste et argumente sur les propos des adultes
3- s’oppose souvent aux demandes et aux règles des adultes
4- fait souvent exprès pour déranger les autres
5- souvent blâme autrui de ses erreurs ou mauvais comportements
6- est souvent susceptible ou facilement agacé par les autres
7- est souvent fâché et rancunier
8- est souvent malveillant et vindicatif

  1. B.: on considère qu’un critère est rempli quand le comportement est beaucoup plus fréquent que chez la plupart des sujets du même âge mental.

    B
    – La perturbation du comportement entraîne des effets significatifs au niveau social, scolaire et milieu de travail.
    C– Ces conduites ne surviennent pas lors d’un trouble psychotique ou la maladie de l’humeur.
    D- Les critères ne se relient pas aux troubles de conduite et après 18 ans, aux troubles de la personnalité antisociale.

En analysant les résultats obtenus, le spécialiste peut déterminer si l’enfant ou l’adolescent présente des difficultés de concentration significatives constituant un Trouble de déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité et avec ou sans trouble d’opposition ou/et de provocation.

Par ailleurs, tout ce que l’on sait alors, c’est que l’enfant a plus de difficulté de concentration que la moyenne des jeunes de son âge! Mais, nous ne savons pas pourquoi il en est ainsi.

A-t’il un autre diagnostic prédominant qui pourrait expliquer son manque de concentration ou l’origine en est-elle simplement neurologique? Y a-t-il comorbidité, c’est-à-dire la présence de plus d’un trouble important justifiant la présence de plusieurs diagnostics.

Ainsi, présente-il un trouble envahissant du développement, a-t-il des traits psychotiques ou asociaux, est-il en train de développer un trouble de personnalité, est-il anxieux (trouble d’anxiété généralisé ou spécifique) ou dépressif? Y a-t-il une situation environnementale qui pourrait mieux expliquer ses difficultés (intimidation ou harcèlement, troubles familiaux, conflits avec les parents ou la fratrie, est-il victime d’abus ou de négligence, a-t-il subi un stress traumatique, etc)?

Avant de recommander l’administration de quelque médication que ce soit, il est essentiel de bien comprendre la dynamique interne du jeune.

Il devient alors très utile de poursuivre l’évaluation grâce à des tests projectifs (Rorschach, Tat, Cat, Patte Noire, Bonhomme de Goodenough, dessin de la famille, Dap, etc) et à des tests de personnalité (MMPI-A, Paci, etc). Nous pouvons percevoir des éléments qui seraient imperceptibles autrement.

Les dérivés du ritalin peuvent véritablement accomplir de « petits miracles » quand ils sont bien administrés, dans la situation appropriée. Ils peuvent redonner confiance à l’enfant qui apprend plus facilement, qui réussit donc mieux à l’école et qui s’intègre mieux socialement parce qu’il contrôle mieux son impulsivité.

Par contre, ils semblent pouvoir, parfois, augmenter l’angoisse et l’apparition des troubles de panique chez ceux qui souffrent de trouble d’anxiété (tag) et ils peuvent favoriser l’augmentation des tics chez les troubles du « syndrome de Gilles de la Tourette ».

Avant d’entreprendre un traitement, il nous faut posséder un diagnostic précis sinon, nous risquons d’ignorer l’essentiel et de causer un tort important au jeune. Au mieux, l’intervention du psychologue sera inefficace (onéreuse sans donner de résultat probant), au pire, elle aggravera la situation et risquera de masquer des éléments potentiellement dangereux qui pourraient conduire à un suicide, à une fugue ou au décrochage scolaire, par exemple. Sans compter que la prise inutile ou inadéquate de médication n’est pas sans conséquence.

De toute façon, il faut se rappeler que l’administration de médication concernant les troubles de santé mentale, ne devrait jamais se faire sans psychothérapie associée. Celle-ci permet d’améliorer sensiblement l’efficacité du traitement pharmaceutique. Le thérapeute peut accompagner le client dans son cheminement, l’aider à faire certaines associations et certaines prises de conscience, observer l’effet du médicament (et aussi mettre en garde contre les effets indésirables), revoir et rectifier le diagnostic (différentiel) au besoin.

Il est aussi de plus en plus évident que quand la dépression est traitée uniquement avec des médicaments le risque de récidive augmente et que quand le jeune devient adulte, il pourrait devoir prendre des antidépresseurs toute sa vie. De plus, les médicaments contre l’anxiété ne permettent pas au jeune de développer des stratégies pour apprendre à mieux gérer son stress….

 

Francine Guimond,
Psychologue